淮南市医保局建立医保基金综合监管机制

淮南市医保局建立医保基金综合监管机制

为高效落实国家局、省局基金安全要求，弥补机构改革后监管队伍存在的薄弱环节，强化医保基金使用常态化监管，优化基金监管工作机制，形成齐抓共管的良好局面，切实全面系统管理好医保基金，保证基金规范使用和保质增效，淮南市医保局建立医保基金综合监管机制。

一是成立基金综合监管领导小组。市局主要领导为组长，分管领导为副组长，各县区医疗保障局，毛集实验区医保办，局机关各科室，市局各中心主要负责人，有关财政、卫健、市场及税务部门专家为成员。同时市医保基金综合监管下设办公室，负责统筹协调各项工作事宜。

二是成立七大专项检查组。建立有因、专项及交叉互查检查组。负责全覆盖检查、专项检查、交叉互查、举报核查等纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用日常监管工作；定点零售药店检查组。负责定点零售药店使用医保基金的日常监管工作；普通门诊检查组。负责职工和城乡居民门诊使用医保基金的日常监管工作；慢病管理检查组。负责医保门诊慢特病用药等日常监管工作；结算数据异常检查组。负责定点医疗机构结算数据异常增长、参保人员年住院结算次数超过10次等日常监管工作；病历审核检查组。负责手工报销病历审核、DIP病历审核、智能审核等日常监管工作；征缴工作检查组。负责对接税务部门开展企业、事业单位征缴稽核工作。

三是明确保障措施。基金综合监管领导小组定时召开会议，研究部署工作。明确数据提取、现场检查、案件审理、档案整理等各方面工作的规程，各检查组依法依规开展工作。各检查组组织现场检查次数每季度不得少于一次，且根据市局安排工作需要随时组织检查工作。特殊情况下，经市局领导研究成立临时专家组开展专门检查。各检查组每次检查抽查定点医药机构数量不得少于总量的百分之十（为问题数量较大的前10%），抽查的病历（门诊处方）不得低于总量的百分之二十。各检查组长每年一轮换，组员每两年一轮换。县区医保部门比照成立组织及检查组。以上基金综合监管机制现向社会发布，各级医保部门应及时落实。

来源： 市医疗保障局